Das klassische Spital dominiert bis heute das Gesundheitswesen in der Schweiz. Doch Digitalisierung, Ambulantisierung und neue Technologien sowie Spitalschliessungen und die Auslagerung von Leistungsbereichen erfordern ein Nachdenken über die Spitalimmobilien und ihre künftige Nutzung.
TEC21: Die Spitäler in der Schweiz sind in ihren gewachsenen Strukturen gefangen. Was heisst das für die Zukunft der Spitalimmobilien?
Beat Gafner: Spitäler werden heute meist in Bauten betrieben, die über Generationen gewachsen sind. Die Spitalgebäude, die heute in der Schweiz umgebaut werden oder über deren Umbau man nachdenkt, stammen mehrheitlich aus der 1970er-Jahren. Die Bausubstanz ist noch gut, doch die bestehenden Strukturen erschweren den Umbau in eine moderne Einrichtung.
TEC21: Was bedeutet das konkret?
Beat Gafner: Vereinfacht gesagt hat ein Krankenhaus einen Behandlungs- und einen Bettentrakt. Die Strukturen, die man in bestehenden Häusern vorfindet, sind aber nicht mit unseren heutigen Anforderungen kompatibel. Für einen Operationssaal, damals noch 35 m² gross, braucht es heute 50 bis 60 m². Einzelzimmer mit separater Nasszelle lösen die Mehrbettzimmer ab. Ausserdem benötigt die Haus- und Medizintechnik viel mehr Platz. Alles zusammen führt zur Frage, ob man die Immobilie ertüchtigen oder besser neu bauen soll. Das ist ein ökonomischer Entscheid der Eigentümer.
Christian Elsener: Über alles gesehen ist ein Ersatzneubau günstiger. Neben den Lebenszykluskosten muss man auch die Optimierung des Kerngeschäfts mitrechnen. Der Produktionsfaktor «Spitalimmobilie» muss das Kerngeschäft wirtschaftlich optimiert unterstützen. Allerdings sind die Areale historisch gewachsen und haben oft keine Freiflächen mehr, um das Spital weiterzuentwickeln.
TEC21: Dann bleibt nur, auf neue Areale auszuweichen?
Christian Elsener: In den letzten 20 Jahren hat kein Schweizer Spital sein Areal verlassen und ein neues erschlossen. Ausnahmen sind das Kantonsspital Zug, das nach Baar umgezogen ist, und das neue Hôpital Riviera-Chablais in Rennaz. Ansonsten habe ich nie erlebt, dass der Wechsel des Standorts ein Thema war.
TEC21: Grundsätzlich wird angestrebt, alle Leistungen an einem Standort anzubieten?
Beat Gafner: Die Spitallandschaft in der Schweiz ist sehr dicht und bietet ein grosses Leistungsangebot. Die Kantone greifen hier massiv ein. Seit 2012 werden im Spitalsektor Leistungen über Fallpauschalen nach Swiss DRG vergütet. Wenn ich also nur noch Leistungen bekomme, wenn ich bestimmte Fallzahlen nachweisen kann, ergibt sich automatisch die Konzentration von einzelnen Leistungen an bestimmten Punkten.
Christian Elsener: Da stecken auch Qualitätsüberlegungen dahinter. Zunächst waren die Fallzahlen pro Spital massgebend. Später hat man dies geändert: Jetzt sind die Fallzahlen pro Operateur massgebend. Das führt im Spital zu einer weiteren Spezialisierung. Man geht davon aus, dass sich hohe Fallzahlen positiv auf die Qualität auswirken. Doch die Qualität der medizinischen Leistung ist schwer zu messen.
TEC21: Die Gebäude alt, die Areale beengt – das hört sich etwas düster an. Wie sieht eine zukunftsfähige Lösung aus?
Christian Elsener: Um die Areale zu entlasten, ist der ambulante Teil lagetechnisch und organisatorisch vom stationären Bereich zu trennen. Das neue Karolinska-Universitätskrankenhaus in Stockholm hat die Bereiche 2016 komplett getrennt. Das Haus ist nur noch für Patienten zugänglich, die dorthin überwiesen werden oder notfallmässig mit dem Helikopter oder der Ambulanz eintreffen.
Beat Gafner: Wenn diese Ambulantisierung im grossen Stil kommt, brauchen wir gut erschlossene, kostengünstige Flächen. Hier ist die Stadtplanung gefragt, und es braucht mutige Unternehmerentscheide.
TEC21: Was bedeutet eine solche Trennung für die Organisation und den Leistungsauftrag eines Spitals?
Christian Elsener: In den letzten fünf Jahren ist die Bedarfsplaung sehr anspruchsvoll geworden.
Früher hat man das Einzugsgebiet und die demografische Entwicklung angeschaut: die Altersverteilung, das Bevölkerungwachstum. Jetzt haben wir neue Faktoren. Zum einen eben die Ambulantisierung, aber auch die technische Entwicklung und die Digitalisierung können dazu führen, dass die Auslastung
in einem Akuthaus massiv zurückgeht und sich weniger Personen auf dem Areal aufhalten. Diese Themen machen es schwierig, den Bettenbedarf abzuschätzen.
Beat Gafner: Obschon man von Ambulantisierung oder kürzerer Aufenthaltsdauer redet, habe ich nicht den Eindruck, dass sich das bei den heutigen Planungen schon niederschlägt.
Christian Elsener: Das beunruhigt mich. Die Erfahrungswerte aus den USA zeigen, dass bei entsprechender Verlagerung ins ambulante Setting die Bettenzahl längerfristig bis zur Hälfte reduziert werden kann. Dort sind bereits 60 % der Behandlungen ambulant. Auch bei uns kommen die Patienten nicht mehr am Vorabend einer Operation ins Spital – das hängt mit der Fallpauschale zusammen. Wenn dann auch noch die neuen, hochwirksamen, aber sehr teuren Produkte der Pharma im grossen Massstab zur Anwendung kommen, reduziert das die Anzahl Nächte je Patient nochmals erheblich.
TEC21: Und für eine Pandemie, ich denke an die aktuelle Situation im Zusammenhang mit dem Coronavirus, gibt es dann zu wenig Betten?
Beat Gafner: Die Besteller fordern in der Regel, dass bei einer Spitzenauslastung ein zweites Bett im Patientenzimmer untergebracht werden kann. Tatsächlich werden heute aber mehrheitlich Einbettzimmer bestellt. Das hat mit den Versicherungen nichts zu tun, sondern nur den Grund, dass sich jedes Zimmer mit einem Patienten belegen lässt, unabhängig von Geschlecht, Religion oder Behandlungsart.
TEC21: Wir haben bisher nur die Spitalimmobilie betrachtet. Wie ist die Situation bei anderen Gesundheitsbauten?
Christian Elsener: Hier sind vor allem die Reha-Kliniken und die Psychiatrien zu nennen. Besonders schwierig ist die Situation bei Letzteren. Die Kantone haben die psychiatrischen Einrichtungen oft in historischen Bauten untergebracht. Areale aus dem vorletzten Jahrhundert mit den entsprechenden Strukturen: Gebäude, eingebettet in Parks und Gärten.
Die Gebäude und auch das Ensemble an sich haben unbestritten einen historischen Wert. Die Umsetzung der Denkmalschutzauflagen und der Sicherheitsanforderungen führt aber zu riesigen Investitionen. Diese sind über die Tarife nicht zu refinanzieren. Trotz An- und Umbauten ist es schwierig, die Abläufe effizient zu gestalten.
Beat Gafner: Um effizient arbeiten zu können, sollten die Psychiatrien die Möglichkeit bekommen, kompakte Baukörper zu beziehen und die Aufgaben zu konzentrieren.
Christian Elsener: Hier müsste man als Gesellschaft nachdenken, welche Auflagen Bauten für das Gesundheitswesen zu erfüllen haben. Wie man die Gebäude nutzt, wenn die Psychiatrien tatsächlich ausziehen würden, ist wieder eine andere Frage.
TEC21: Gesucht sind also neue Flächen und Areale für Gesundheitsbauten mit verschiedenen Leistungsangeboten. Haben Sie schon Ideen?
Beat Gafner: Für die ambulante Behandlung sind keine hochinstallierten Flächen nötig. Dafür sollten die Einrichtungen gut erschlossen und der Quadratmeterpreis niedrig sein. Ein Einkaufszentrum bietet in dieser Hinsicht alles, was nötig ist: Die öV-Anbindung ist gut, es gibt meist ein Parkhaus, die Räume sind ausreichend hoch, und die Tragstruktur ist flexibel.
Christian Elsener: Durch den Onlinehandel leeren sich die Shoppingcenter. Diese Orte bieten gute Voraussetzungen. Schaut man nach Skandinavien oder in die USA, sieht man ja auch, dass ein Spital nicht zwingend wie ein klassisches Spital aussehen muss. Dort sind die Areale eine Mischung aus Gastronomie, Hotelerie, Retail und Spital.
Beat Gafner: Diese Hybridlösungen werden kommen, vorrangig in den grossen Zentren. Unsere Aufgabe ist es jetzt zu überlegen, wie wir bestehende Immobilien umnutzen können.
TEC21: Wer kann die treibende Kraft in einem solchen Transformationsprozess sein?
Christian Elsener: Dazu braucht es Experimentierfreude und den Mut, sich zu exponieren, vielleicht auch zu scheitern. Die grossen Spitäler oder Spitalgruppen hätten schon das Standing, etwas anzustossen. Es wäre schön, einen Versuchsballon zu starten, sich Schritt für Schritt anzunähern. Die Voraussetzungen haben wir in der Schweiz. Partner gibt es. Die Besteller müssen in Varianten denken und nicht die bestehende Nutzung in Beton giessen – auch im übertragenen Sinn.
Beat Gafner und Christian Elsener sind Autoren der 2016 erschienenen Studie «Spitalbauten und ihre Zukunft». www.pwc.ch/gesundheitswesen
