Lo sviluppo del settore sanitario e socio-sanitario
Il quadro di fondo
I servizi sanitari e socio-sanitari sono centrali nei paesi avanzati. Essi erogano prestazioni di cura e di salute pubblica cruciali per il benessere degli individui e della comunità, assorbono risorse economiche ingenti, rappresentano un settore chiave della ricerca scientifica, offrono numerosi posti di lavoro qualificati e stabili. L'interesse collettivo dei servizi resi, insieme ai molti limiti dei meccanismi della concorrenza in questo particolare mercato, spiegano l'intervento dei poteri pubblici nel regolare e nel finanziare il settore, nonché nell'erogare direttamente alcuni servizi.
Per dare un'idea delle risorse impegnate nel sistema, possiamo riferirci a ospedali, case per anziani, studi medici e cure a domicilio che, nell'insieme, nel 2020 in Svizzera impiegavano 350'000 tempi pieni equivalenti (e dunque molte più persone). Accanto alla rilevanza – anche quantitativa – del settore sanitario nei paesi occidentali, c'è un secondo aspetto da mettere da subito in luce e cioè la sua rapida crescita nel corso del tempo. Nel 2009 la spesa sanitaria svizzera complessiva era di 61 miliardi di franchi. Dieci anni dopo aveva superato gli 82 miliardi.
Una crescita così rapida porta con sé la necessità di mobilizzare ingenti risorse finanziarie e di pianificare investimenti nel campo della formazione per avere un sufficiente numero di operatori qualificati. Ma tale crescita si riflette anche nella rete di infrastrutture sanitarie diffuse sul territorio. Una maggiore specializzazione e concentrazione delle strutture ospedaliere, una maglia sempre più densa di case per anziani, la diffusione di poliambulatori e centri di salute, sono tutte evoluzioni visibili di una crescita nel complesso molto sostenuta. Questa crescita fa sì che il settore sanitario diventi più presente nel dibattito pubblico e nell'agenda politica, acquisti spazi e visibilità nelle città ma anche nei centri di minori dimensioni, diventi centrale nella vita stessa di molte persone (soprattutto degli anziani). Le targhe dei professionisti sanitari si fanno più frequenti ai portoni lungo le strade dei centri urbani, mentre nei nuclei più piccoli le nuove case per anziani spesso ambiscono a diventare i centri della comunità. I poliambulatori e i centri di radiologia entrano nelle stazioni, le farmacie nei centri commerciali. L'invecchiamento della popolazione, insieme alle crescenti aspettative che tutti noi riponiamo nel sistema sanitario, fanno sì che tale crescita sia destinata a continuare rapida anche nei prossimi anni.
In questo quadro complessivo, i prossimi paragrafi guardano a due aspetti più specifici, di particolare interesse per la pianificazione urbana e per la progettazione architettonica. Ci riferiamo alle soluzioni abitative per gli anziani e all'evoluzione del settore ospedaliero. Le prime rappresentano una vera e propria «sfida di società», soprattutto per il rapido invecchiamento della popolazione in corso e che continuerà nei prossimi decenni. Le modifiche degli ospedali riguardano invece un ambito di lavoro da sempre al centro dell'interesse di architetti e ingegneri, per la complessità, le dimensioni e le specificità funzionali di quelle strutture.
Le soluzioni abitative per gli anziani
L'invecchiamento della popolazione rappresenta uno dei fenomeni demografici e sociali più rilevanti degli ultimi decenni. Non c'è praticamente ambito della vita economica e collettiva che non ne sia profondamente influenzato.
Nella prospettiva dell'architettura che si mette al servizio del sistema sanitario, i principali ambiti di attività che l'invecchiamento comporta sembrano due, connessi tra loro. Il primo riguarda la messa in atto di tutte le misure che rendano fruibili e adatti agli anziani i servizi sanitari. Il secondo riguarda la progettazione e la realizzazione degli edifici in cui le persone della terza e quarta età possano abitare con comfort e servizi adeguati. Queste sono di gran lunga i principali fruitori dei servizi sanitari. Per confermare ciò, basta consultare pochi dati dell'Ufficio federale di statistica, riferiti all'intera Svizzera:
- di tutti i ricoverati ospedalieri nel 2017, il 70% avevano 65 o più anni;
- nel 2017, ad andare dal medico almeno cinque volte all'anno sono stati il 32% dei 65enni e oltre, rispetto al 19% delle persone con meno di 65 anni;
- nel 2020, il 53% degli utenti dei servizi di assistenza e cura a domicilio aveva 80 anni o più; tali utenti hanno assorbito il 64% delle ore complessivamente erogate.
Ciò significa che progettare strutture sanitarie utili all'utenza vuol dire – in quasi tutti gli ambiti delle cure – pensarle a misura di anziano, sia rispetto alla loro localizzazione e accessibilità esterna, sia rispetto alle soluzioni architettoniche interne. Ma oltre a questa prima considerazione generale, qui vogliamo approfondire il tema delle soluzioni abitative e, in particolare, delle case per anziani. Anche in questo ambito infatti le innovazioni sono numerose e importanti per le implicazioni sulla progettazione architettonica. Qui di seguito descriviamo dunque brevemente alcune evoluzioni che, sebbene non riguardino tutte le strutture, stanno orientando lo sviluppo del settore. La prima riguarda in generale le diverse possibili formule abitative; le successive si concentrano specificamente sulle case per anziani, sottolineandone quattro importanti traiettorie di sviluppo in corso: la crescita quantitativa del settore; la crescente specializzazione delle strutture; la loro apertura all'ambiente esterno e il loro ruolo nella comunità; la crescente messa in rete tra le strutture.
La disarticolazione delle formule abitative
Il primo aspetto è la sgranatura delle possibili soluzioni, dove il concetto stesso di «proprio domicilio» sfuma. In tal senso è utile riferirci a una tassonomia di soluzioni abitative per i senior proposta da Ankers e Serdaly nel 2015 (Habitat senior – proposition de lexique romand unifié), su mandato di Curaviva (associazione di settore delle case per anziani). Quella proposition de lexique, riprodotta nella tabella sottostante, distingue due ampie classi di soluzioni: invecchiare a domicilio e forme di habitat istituzionale. Ma in realtà quello che la tabella mette chiaramente in evidenza è un continuum di soluzioni, lungo tutto l'asse che va dal semplice adattamento dell'alloggio individuale o di famiglia, fino al soggiorno definitivo in una casa per anziani medicalizzata.
Se da un punto di vista architettonico è relativamente chiaro immaginare le necessità di massima che ciascuna di quelle opzioni implica, molto meno chiare sono le responsabilità e le regole che tale ventaglio di opzioni richiede. A partire dalla definizione delle regole di finanziamento dei servizi (chi paga? con quali tariffe?) che, considerata l'entità dei numeri in gioco (popolazione anziana, spesa complessiva), condizionano in modo decisivo l'effettiva realizzabilità di tali forme abitative.
La crescita quantitativa del settore CPA
Riferendoci ora allo specifico settore degli alloggi per anziani, è utile considerare la recente stima del fabbisogno di servizi per la vecchiaia e l'assistenza a lungo termine nel 2040 pubblicata per la Svizzera dall'Observatoire de la Santé. Considerando lo scenario mediano, che ipotizza modalità di presa in carico non modificate rispetto alle attuali, il numero dei posti letto necessari in casa per anziani passerebbe dagli 86'000 circa del 2019 a 146'000 nel 2040. Ciò significa un aumento del 69% (e 54'000 letti) sul periodo. Se confermassimo anche la dimensione media delle case per anziani del 2019, pari a 59 posti letto, ciò significherebbe avere oltre 900 case per anziani in più nell'arco di 21 anni (cioè 44 nuove case per anziani all'anno).
Previsioni di rapida crescita sono confermate anche per il Ticino. La recente Pianificazione integrata LAnz-LACD 2021-2030 dal Messaggio 8095 del 15 dicembre 2021 stima infatti un aumento del fabbisogno di posti letto pari al 26% (da 4'580 a 5'760 letti) tra 2018 e 2030.
La specializzazione delle CPA
Questo rapido sviluppo del settore permette una maggiore specializzazione delle strutture. La ragione è presto detta. Quando le case per anziani sono poche sul territorio, a prevalere è necessariamente il principio della prossimità rispetto alla comunità di origine. Facendo un semplice esempio, la casa per anziani del consorzio di tre comuni contigui ospiterà tutti gli anziani già domiciliati in quei tre comuni. Ma con la crescita del numero di case per anziani e dunque la loro maggiore presenza sul territorio, il criterio della prossimità sarà via via integrato da quello della specializzazione. Se nei tre comuni dell'esempio sarà aperta una seconda struttura, i tre comuni proprietari potranno decidere di specializzare le due strutture, ad esempio concentrando gli ospiti con deficit cognitivi in una delle due, così da poter meglio adeguare l'assistenza ai bisogni. Se i diversi bisogni assistenziali – e soprattutto di cura – sembrano la base più naturale per una futura specializzazione delle strutture, questa in realtà si potrà esprimere anche su altre dimensioni. In grandi città di immigrazione storica, non è raro trovare ad esempio case per anziani «specializzate» per comunità etnica o nazionalità di origine, per genere, per fede religiosa ecc.
L'apertura delle CPA alla comunità
La terza evoluzione che caratterizza in misura crescente il settore delle case per anziani è, come anticipato, la loro apertura all'ambiente esterno e il loro ruolo nella comunità. Se il modello dominante fino a pochi decenni fa prediligeva strutture poco integrate nella vita sociale e spesso anche localizzate all'esterno o ai margini dei nuclei abitati, negli ultimi anni tale orientamento si è completamente ribaltato. Gran parte delle strutture ricercano una posizione più centrale, che faciliti le visite e i rapporti degli ospiti con la comunità. Tale orientamento generale si declina poi in formule anche molto differenziate. Alcune prediligono esplicitamente una visione intergenerazionale, che per esempio integri nella struttura servizi di asilo nido, servizi extra-scolastici per bambini o locali attrezzati e dati in utilizzo ad associazioni sportive o culturali. Altre mirano invece a diventare il punto di riferimento per i servizi collettivi dei piccoli nuclei, ad esempio gestendo l'agenzia postale oppure aprendo realmente all'utenza esterna servizi già presenti per l'utenza interna, quali il bar, il ristorante o il parrucchiere. Tali orientamenti – intergenerazionale o, con sfumature diverse, di servizio a uso della popolazione generale – possono poi essere integrati con la volontà delle strutture di diventare i «centri sanitari» di riferimento del comprensorio. Anche in questo caso, la casa per anziani può mettere a disposizione le proprie competenze sanitarie anche all'utenza esterna, ad esempio offrendo cure a domicilio oppure aprendo a pazienti esterni i propri servizi di fisioterapia ed ergoterapia. Essa può inoltre ospitare presso la propria sede la farmacia, lo studio del medico di famiglia, ambulatori medici specialistici, lo sportello del servizio di assistenza e cure a domicilio, l'antenna periferica del servizio ambulanze ecc.
Le reti tra CPA
Un'ultima evoluzione che qui ci interessa è la crescente diffusione delle reti tra case per anziani. Le ragioni di ciò sono plurime e riguardano la volontà di migliorare sia la qualità dell'assistenza erogata (ad esempio grazie a una gestione integrata della formazione del personale), sia l'economicità della gestione (ottenendo economie di scala per alcune attività amministrative e di supporto).
Di fatto, se gran parte delle case per anziani aperte venti o trenta anni fa erano autonome da un punto di vista istituzionale e gestionale, oggi quasi tutte quelle in via di apertura in Svizzera e in Ticino sono promosse da reti che gestiscono più strutture (e, eventualmente, più tipologie di servizi, come le case anziani e le cure a domicilio). Ciò a sua volta potrà avere ripercussioni importanti sul lavoro di progettazione architettonica, specialmente per l'eventuale differenziazione degli utenti tra le strutture della rete, oppure per la decisione di avere un'unica lavanderia che, basata presso una casa per anziani della rete, serva anche le altre.
Chiaramente le quattro evoluzioni sopra descritte sono in buona misura legate tra loro. In particolare, l'aumento del fabbisogno di posti letto spinge reti già esistenti di case per anziani ad aprire nuove strutture e, eventualmente, a differenziarle tra loro. Infine, prima di concludere questa sezione, sembra necessario citare un ultimo, fondamentale elemento. Esso riguarda la crescente eterogeneità della popolazione anziana, non soltanto da un punto di vista anagrafico (età) o per le condizioni di salute (autonomo, non autosufficiente, affetto da malattie croniche ecc.), ma anche dal punto di vista culturale e delle preferenze individuali. Semplificando, trent'anni fa gli anziani dei comuni non urbani avevano in larghissima misura esperienze equivalenti in termini di luoghi di origine, modelli familiari, pratica religiosa, livelli di istruzione, spesso anche attività lavorative. Oggi tale omogeneità semplicemente non esiste ed è dunque difficile immaginare soluzioni abitative standard. La progettazione degli spazi di vita dovrà necessariamente venire a patti con questa eterogeneità molto maggiore in termini di preferenze individuali.
Le evoluzioni del settore ospedaliero
Il continuo aggiornamento dei servizi sanitari e socio-sanitari riguarda anche lo specifico ambito ospedaliero. Se il settore delle case per anziani sopra descritto è in forte crescita, per gli ospedali si deve parlare piuttosto di profonda trasformazione. In termini di numero di posti letto, il settore ospedaliero si mostra sostanzialmente stabile, nonostante l'aumento del numero degli anziani nella popolazione.
Tale contenimento è ottenuto grazie a tre elementi concomitanti, che agiscono nel senso di contenere il fabbisogno di posti letto: il trasferimento in regime ambulatoriale di molte prestazioni che in passato richiedevano il regime di ricovero stazionario; l'utilizzo di altre strutture intermedie (letti sub-acuti, posti acuti) per patologie o fasi delle cure che in passato erano prese in carico negli ospedali; la marcata riduzione della durata media delle degenze, grazie a miglioramenti nell'efficienza organizzativa e all'innovazione tecnologica.
Dietro questa stabilità numerica, il settore mostra però importanti evoluzioni che qui di seguito illustriamo brevemente.
Concentrazione (e riconversioni)
In tutti i paesi occidentali, il settore ospedaliero sta procedendo – o ha proceduto – a uno sfoltimento del sistema di offerta. Questo significa un numero inferiore di ospedali, ma di dimensioni medie maggiori. Da un punto di vista tecnico, una razionalizzazione del sistema è chiaramente auspicabile. Essa infatti dà la possibilità di concentrare la casistica, in modo che sia conveniente dotarsi di apparecchiature aggiornate e che sia possibile mantenere competenze professionali adeguate. Dimensioni più ampie degli ospedali e concentrazione della casistica sono anche elementi molto efficaci per attirare e trattenere i professionisti (elemento di crescente preoccupazione nel settore). Infine, dimensioni medio-grandi permettono di sfruttare le economie di scala e dunque di migliorare l'economicità delle strutture.
Questo processo sul terreno incontra spesso notevoli ostacoli. Vi sono infatti numerose resistenze da parte delle comunità locali (che non vogliono la chiusura del «proprio» ospedale), dei professionisti e dei proprietari – laddove privati – degli istituti. D'altro canto, solo in rarissimi casi tale sfoltimento dà luogo a vere e proprie chiusure delle strutture già ospedaliere. Quasi sempre, si tratta piuttosto di riconversioni in servizi stazionari sub- o post-acuti, in case per anziani, in piastre ambulatoriali con diagnostica avanzata ecc.
Specializzazione
La stessa concentrazione della casistica sopra citata è alla base di una seconda dinamica generale facilmente osservabile, e cioè la progressiva specializzazione degli ospedali. Dunque, non più numerosi ospedali generali di piccole dimensioni, ma piuttosto ospedali specializzati in senso sia orizzontale (cioè in un ambito di patologia, di discipline medico-chirurgiche, di organo ecc.) sia verticale (cioè cure di base, cure specializzate, cure altamente specializzate).
Nella programmazione sanitaria, il riferimento più popolare per tale specializzazione è il cosiddetto modello hub and spokes, mutuato dal settore del trasporto aereo. In questo modello, l'ospedale hub funge da ospedale di secondo e terzo livello rispetto ad altri ospedali spokes, in genere di dimensioni più limitate, che prendono in carico le patologie di base e più diffuse. In altre situazioni, meno gerarchizzate, ciascun ospedale può essere hub della rete per uno o più ambiti disciplinari e spoke per i restanti ambiti.
Apertura a utenti esterni
L'ospedale è nato originariamente come struttura isolata, in cui trasferire per il tempo necessario il malato, prima che potesse far ritorno alla vita «normale». Tale isolamento verso l'esterno era evidente per esempio nei brevi orari di visita. E tale isolamento si riproduceva anche all'interno, con padiglioni separati tra loro, così da limitare il rischio di trasmissione delle infezioni. Poi, con gli anni, l'ospedale si è progressivamente aperto, fino ad arrivare a volte a ospitare conferenze o altri eventi pubblici. Ma l'elemento principale di questa apertura è certamente data dalle attività ambulatoriali, cresciute in gamma e volumi accanto ai tradizionali servizi di ricovero. Ciò è del tutto coerente con la crescente diffusione delle malattie croniche (le quali richiedono una presa in carico in larga misura ambulatoriale) e con il progresso tecnologico che permette di trattare ambulatorialmente problemi che in passato richiedevano il ricovero, ma che al contempo necessitano di apparecchiature e competenze professionali specializzate (dunque concentrate negli ospedali). In Svizzera, nel 2020 il numero di pazienti che hanno beneficiato di prestazioni ambulatoriali erogate dagli ospedali, è stato pari a 4.5 milioni; in altre parole un residente in Svizzera su due ha fatto ricorso a tali prestazioni (a volte senza accorgersene, soprattutto nel caso delle analisi di laboratorio).
Assistenza, insegnamento e ricerca
L'ultima evoluzione del settore ospedaliero che vogliamo ricordare riguarda i rapporti tra attività di assistenza, di ricerca e di formazione. Tali tre ambiti di attività sono da sempre presenti ed evidenti negli «ospedali di insegnamento», ma oggi a essere interessati è un numero crescente di strutture. Nonostante sia verosimile che alcuni ospedali – quelli direttamente collegati alle facoltà di Medicina – continueranno a caratterizzarsi anche nel prossimo futuro per una presenza di ricerca e formazione più marcata che in altri, è d'altro canto inverosimile immaginare ospedali che non saranno coinvolti in queste due funzioni.
Conclusioni
La crescita e le trasformazioni che il settore sanitario e socio-sanitario sta vivendo, rappresentano una grande opportunità – e al contempo importanti sfide – per l'architettura sia nel senso della progettazione, sia nel senso della pianificazione urbana e del territorio.
In questo articolo ci siamo soffermati sulla sostenuta crescita delle strutture residenziali per gli anziani (in particolare sulle case per anziani) e abbiamo considerato alcune importanti evoluzioni del settore ospedaliero.
In entrambi i settori, l'apporto dell'architettura è fondamentale: la qualità dello spazio costruito costituisce un elemento essenziale. Al contempo, le riflessioni attorno al ruolo che tali strutture giocano nelle nostre comunità non possono prescindere dal contributo – centrale – del pensiero architettonico. L'auspicio è dunque che questo breve scritto abbia fornito elementi utili agli architetti, perché possano continuare ad accompagnare tali trasformazioni.
